Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Jamroziakiem z Katedry i Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Czym jest szpiczak plazmocytowy (szpiczak mnogi)?
Jest to rzadki nowotwór szpiku, wciąż nieuleczalny. Co roku w Polsce zapada na niego około 2 tys. osób, a żyje z nim około 10 tys. pacjentów. Nazwa pochodzi od plazmocytów, czyli komórek szpiku, które produkują przeciwciała odpornościowe. To właśnie z tych zmienionych nowotworowo komórek wywodzi się szpiczak plazmocytowy.
Jakie są objawy szpiczaka?
Najczęściej niecharakterystyczne. Należą do nich: postępujące osłabienie (spowodowane niedokrwistością) oraz bóle kostne, dotyczące najczęściej okolicy lędźwiowej kręgosłupa, ale też żeber czy miednicy. Rzadziej w okresie rozpoznania choroby stwierdza się objawy niewydolności nerek (np. uogólnione obrzęki) lub podwyższone stężenie wapnia.
Kogo najczęściej dotyka ta choroba?
Głównie osób starszych – średni wiek zachorowania przypada na 70. rok życia. Chorzy przed 40. rokiem życia stanowią nie więcej niż 5 proc. pacjentów. A ponieważ wśród osób w wieku 70+ wspomniane objawy (osłabienie, bóle kręgosłupa) są dość powszechne, to szpiczak jest rozpoznawany późno, nawet kilka lat po ich wystąpieniu.
Częściej chorują kobiety czy mężczyźni?
Mężczyźni chorują 1,5–2 razy częściej niż kobiety. Ponieważ jednak mężczyźni statystycznie żyją krócej i w grupach 70-, 80-latków większość stanowią kobiety, to sumarycznie wśród chorych w Polsce także jest więcej kobiet. Chorują wszystkie grupy etniczne, najczęściej rasa czarna, a najrzadziej Azjaci. W Polsce zachorowalność jest na podobnym poziomie jak w innych krajach Europy.
Jak diagnozuje się szpiczaka?
Podstawą do postawienia podejrzenia szpiczaka są coroczne rutynowe badania krwi – szczególnie morfologia, w której stwierdzimy niedokrwistość, i podstawowe badania biochemiczne z oceną funkcji nerek. Natomiast dokuczliwe, a zwłaszcza pojawiające się nagle i utrzymujące się przez kilka tygodni bóle kostne należy jak najszybciej zdiagnozować za pomocą badań obrazowych (RTG, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny). Należy zaznaczyć, że chodzi o bóle kości, najczęściej kręgosłupa w dolnej części pleców, a nie o bóle stawów. Ból w stawach kolanowych lub biodrowych to najczęściej objaw choroby zwyrodnieniowej. Odchylenia w tych rutynowych badaniach, np. niedokrwistość, oczywiście może wynikać z wielu innych chorób, ale zawsze wymaga wyjaśnienia
Czy wszystkie badania wykrywające szpiczaka są rutynowe?
Nie wszystkie. Szpiczakowe komórki nowotworowe produkują nieprawidłowe białko, nazywane białkiem monoklonalnym, które jest charakterystyczną cechą. U większości pacjentów można je wykryć we krwi lub moczu. Badanie w kierunku oceny białek (proteinogram) zleca lekarz. W przypadku, gdy wykonujemy proteinogram na własną rękę, musimy pamiętać, że wykrycie białka monoklonalnego nie oznacza automatycznie szpiczaka. Dużo częstszy jest łagodny rozrost plazmocytów nazywany gammapatią monoklonalną.
Czym jest gammapatia monoklonalna?
To obecność nieprawidłowego białka produkowanego przez jedną grupę komórek nowotworowych lub przednowotworowych. Jeśli się pojawi, należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku szpiczaka. Jeżeli wykluczymy takie objawy jak niedokrwistość, zmiany kostne, niewydolność nerek, podwyższone stężenie wapnia, to rozpoznajemy gammapatię monoklonalną (w Polsce ma ją prawdopodobnie kilkaset tysięcy osób). Jest to stan przedszpiczakowy, który jednak prowadzi do choroby tylko u niewielkiej części pacjentów. Nie wymaga leczenia, lecz regularnej obserwacji u hematologa lub lekarza rodzinnego. U większości osób z gammapatią monolonalną szpiczak nigdy się nie rozwinie. Ryzyko, że tak się stanie, wynosi 1 proc. w skali roku.
Jak leczy się szpiczaka plazmocytowego?
Chemioterapią, w tym chemioterapią wysokodawkowaną wraz z przeszczepem szpiku, a ostanio coraz częściej również immunoterapią, w której wykorzystuje się m.in. przeciwciała monoklonalne. W ciągu ostatnich lat w leczeniu szpiczaka zarejestrowano prawdopodobnie najwięcej nowych leków ze wszystkich nowotworów.
Przebieg choroby to cykl nawrotów i remisji. Jeżeli choroba powraca szybko, tzn. w ciągu kilku miesięcy po zakończeniu leczenia określonym schematem (linią leczenia) lub postępuje w trakcie leczenia, to uznajemy, że pacjent jest oporny na dany lek. Wtedy powinno się zastosować leki z innej grupy albo leki z tej samej grupy, ale silniejsze. Niektórzy chorzy mogą otrzymać nawet kilkanaście różnych schematów lekowych.
Jaki jest dostęp polskich pacjentów do programu lekowego szpiczaka?
Mamy dobrze zabezpieczone pośrednie linie terapii – między 2. a 4. nawrotem choroby. Program lekowy ma natomiast dwie słabe strony. Po pierwsze, niewystarczająco zabezpieczona jest najważniejsza, pierwsza linia terapii. Brakuje w niej refundacji dwóch głównych leków (daratumubab – podskórny, lenalidomid – doustny), zalecanych i powszechnie stosowanych w UE. Daratumubab w pierwszej linii leczenia nie jest refundowany, choć zalecenia międzynarodowe wskazują, że jest to najlepszy etap dla tego przeciwciała.
Po drugie, brakuje refundowanych schematów leczenia po 4. linii – dla chorych po kolejnych nawrotach, którzy często mają oporność na wcześniej stosowane leki podstawowe (lenalidomid, bortezomib).
Dlaczego tak istotna jest pierwsza linia leczenia?
Ponieważ pierwsza remisja jest najważniejsza. Szybkie zastosowanie najlepszego leczenia sprawia, że pacjent może żyć długo, a jakość jego życia będzie najlepsza, gdy ograniczymy objawy choroby już na początku. Przy nowoczesnym leczeniu, zwłaszcza gdy mamy do czynienia z osobą starszą, może to być jedyne leczenie w ciągu życia tego pacjenta.
Co jest potrzebne, żeby poprawić rokowania chorych po 4. linii leczenia?
Potrzebujemy m.in. dostępu do terapii trójlekowych, które u większości pacjentów mogłyby przełamać oporność na wcześniej stosowane leki. Taka terapia składa się z tzw. leku immunomodulującego lub inhibiotora proteasomu, leku steroidowego oraz przeciwciała monoklonalnego. Skutecznym lekiem z grupy przeciwciał monoklonalnych jest daratumumab, ale najczęściej stosujemy go wcześniej niż w 4. czy 5. linii leczenia. Dlatego warto pomyśleć o innym leku. I mamy taki lek – isatuximab. Leki z tej grupy przeciwciał nie tylko niszczą komórki nowotworowe, ale też uruchamiają mechanizmy odporności i hamują komórki sprzyjające nowotworowi. Chociaż daratumumab i isatuximab są skierowane przeciwko temu samemu celowi w komórce szpoczakowej, mamy podstawy sądzić, że isatuximab będzie działał u niektórych pacjentów opornych na daratumumab. Wyniki poważnych badań klinicznych wskazują, że ten lek może być bardzo obiecujący dla chorych opornych, dla których obecnie nie ma w Polsce skutecznej terapii. Redukcja ryzyka nawrotu choroby może tu wynieść nawet 50 proc.
Czy jest nadzieja na refundację kolejnych schematów leczenia?
Jestem przekonany, że pojawią się nowe leki, dostępne również dla polskich chorych opornych po 4. linii leczenia. Myślę szczególnie o silniejszych schematach zawierających leki z grup leków immunomodulojących inhibitorów proteasomu, oraz o przeciwciałach monoklonalnych. Szczególnie ta ostatnia grupa leków jest słabo reprezentowana w refundacji, a szkoda. Przeciwciała monoklonalne byłyby bowiem szczególnie korzystne w przypadku chorych opornych na dotychczasowe linie terapii. Leki te sprzyjają też przedłużeniu czasu do nawrotu choroby oraz wydłużeniu życia pacjentów.
Ile lat może żyć w Polsce pacjent z dobrze leczonym szpiczakiem?
Jeszcze 20–25 lat temu średni czas życia chorego ze szpiczakiem wynosił 2–3 lata. Obecnie, przy dostępie do wszystkich terapii, byłoby to średnio ok. 6 lat dla całej populacji pacjentów. Natomiast w grupie poniżej 70 lat u chorych poddanych przeszczepieniu – często dłużej niż 10 lat. Trzeba jednak pamiętać, że u 20–25 proc. chorych nawet zastosowanie najnowocześniejszych leków przynosi mniejsze korzyści.
U pozostałych 75 proc. wyniki bardzo się poprawiły: w ciągu ostatnich 20 lat udało się 2–3 razy wydłużyć życie chorych. Duża część pacjentów może nie mieć objawów choroby przez lata, a czasami – przez dekady. Nowoczesne leki dają nadzieję, że kolejne terapie będą zmierzały do wyleczenia przynajmniej części chorych już w niedalekiej przyszłości.
